FAX 087−831−3740
□ 注 文 □ 在庫確認
(どちらかに必ずチェックを入れてください)
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■ ご 依 頼 者 情 報 |
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| FAX番号 | - - | 電話番号 | - - |
| お 名 前 | 携帯番号 | - - | |
| ご 住 所 | 〒 - | ||
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商 品 名 |
色・太さなど |
数量 |
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■ お 送 り 先 情 報 □ ご依頼者と同じ |
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| お 名 前 | 電話番号 | - - | |
| ご 住 所 | 〒 - | ||
| 配 達 時 間 | □希望なし □午前中 □12〜16時 □16〜19時 □19〜22時 | ||
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■ お支払い情報 |
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□クレジット決済 □銀行振込 □郵便振込 □郵便振替 □代金引換 |
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| クレジット情報 | - - - 有効期限 / |
| カード名義人 | |
| ( 備 考 ) ネーム入れ等がございましたらご記入ください |